POVREDE KOD MINSKIH I DRUGIH EKSPLOZIVNIH SREDSTAVA

Vrste povreda, mehanizam i prva pomoć unesrećenim od minskih i drugih eksplozivnih sredstava

Obrazac povreda koje su uzrokovane minskim i drugim eksplozivnim sredstvima je izuzetno složen. Zavisi od strukture eksplozivnog sredstva, količine eksploziva, načina administracije, kao i od same udaljenosti između unesrećenog i eksplozivnog vala. Iz tog razloga povrede uzrokovane eksplozivnim sredstvom zahtijevaju jedinstven trijažni postupak, dijagnostiku i menadžment povrijeđenog.

Eksplozivna sredstva se kateogrišu kao jaka (eng. high-order explosives, HE) i slaba (low-order explosives, LE). Mine, NUS i njima slična sredstva se svrstavaju u kategoriju jakih eksploziva, dok se u kategoriju slabih eksplozivnih sredstava svrstavaju barut i bombe na bazi petroleja kao što je Molotovljev koktel. Posebnu kategoriju čine improvizirana eksplozivna sredstva koja po sastavu mogu biti: HE, LE ili kombinacija oba navedena. Poznavanjem strukture eksplozivnog sredstva može se predvidjeti obrazac povreda i učinkovitije pružiti pomoć unesrećenom.

Blast-povrede

Povrede uzrokovane eksplozivnim sredstvom označavaju se kao blast-povrede. Neophodno je prije svega razlikovati pojmove udarni val i udarni vjetar. Udarni val predstavlja fizikalnu komponentu koja nastaje kao posljedica oslobađanja velikog pritiska nakon aktivacije eksplozivnog sredstva, dok udarni vjetar  predstavlja posljedicu sile koja se manifestuje protokom zračne struje sa ekstremnim toplotnim dejstvom. Udarni val je karakterističan samo za HE, dok je udarni vjetar karakterističan i za HE i za LE.

Sa obzirom na razlike u mehanizmima djelovanja HE i LE izvršene su zasebne klasifikacije obrazaca povreda. Povrede uzrokovane sa LE se klasificiraju kao: balističke (fragmentacijske), povrede uzrokovane udarnim vjetrom i termalne. Postoji deskriptivna razlika u pojedinim kategorijama u odnosu na HE. Povrede uzrokovane sa HE prema mehanizmu djelovanja eksplozivnog sredstva (tabela 1) se klasificiraju u četiri kategorije:

 

  1. Primarna kategorija predstavlja skup povreda koje su propraćene anatomskim i fiziološkim promjenama, a nastaju kao posljedica udarnog talasa eksplozivnog sredstva. Povrede ove kategorije vode ka nastanku tzv. blast sindroma.
  2. Sekundarna kategorija predstavlja skup povreda koje nastaju kao posljedica letećeg debrisa i fragmenata eksplozivnog sredstva
  3. Tercijerna kategorija predstavlja skup povreda koje nastaju kao posljedica kontakta unesrećenog sa podlogom nakon odbacivanja udarnim vjetrom.
  4. Kvaterna kategorija predstavlja skup povreda i komplikacija koje ne nastaju kao posljedica mehanizama prethodne tri kategorije. Takođe predstavlja komplikaciju postojećih stanja unesrećenog.

Tabela 1. Prikaz zahvaćenosti organskih struktura i tipova povreda prema kategorijama

Trijažni postupak kod blast-povreda i pristup unesrećenom

Ukoliko se na mjestu nesreće nalazi više povrijeđenih, trijažni postupak se vrši prema STaRT algoritmu (eng. Simple-Triage-and-Rapid-Treatment), koji obuhvata procjenu sposobnosti kretanja, stanja svijesti, disanja i pulsa. Crveni pravougaonik predstavlja unesrećene koji su u akutnoj vitalnoj opasnosti, žuti pravougaonik one koji su teško povrijeđeni, a zeleni pravougaonik one koji su lakše povrijeđeni. Crni pravougaonik predstavlja unesrećene koji nemaju šansu za preživljavanje.

Slika 1. STaRT algoritam. RF = frekvenca disanja.

Evaluacija unesrećenih pojedinaca se vrši prema ABCDE shemi kritičnog pacijenta koja na početku pregleda podrazumijeva gradiranje kritičnog krvarenja kao ključnog aspekta za dalju obradu unesrećenog, što dokazuju i dostupne studije iz vojnih sektora. Osim toga vrši se i evaluacija potencijalne povrede vratne kičme. Ovu strukturiranu i prema prioritetima orijentisanu procjenu i sanaciju je potrebno realizovati kroz jednu do dvije minute prema sljedećim koracima:

  1. A Prohodnost disajnih puteva (eng. airway): Očistiti disajne puteve i imobilizirati vratni dio kičme, ukoliko je osnovana sumnja za povredu (cervikalna ortoza)
  2. B – Disanje (eng. breathing)
  3. C – Cirkulacija (eng. circulation)– Kritično krvarenjeU slučaju krvarenja koje je životno ugrožavajuće, potrebno je isto odmah zaustaviti.
  4. D – Nesposobnost ili neurološki deficit (eng. disability)
  5. E – Izloženost (eng. exposure)

 

Identifikacija i prva pomoć kod primarnih povreda

Barotrauma pluća i trbušnog zida se povezuju sa visokim stepenom smrtnosti, pri čemu je barotrauma pluća među najčešćim povredama kod preživjelih.

Svaki organski sistem može biti zahvaćen blast-povredama, a čak do 10% svih preživjelih ima značajne povrede oka. Takve povrede su uglavnom okarakterisane inicijalnom neugodnošću i mogu biti prisutne danima, sedmicama i mjesecima. Simptomi uključuju bol u oku ili iritaciju, izmijenjenu vidnu oštrinu, nagnječenja i oticanje očne jabučice.

Povrede mozga nakon izlaganja udarnom valu mogu varirati od potresa mozga do blagih traumatskih ozljeda mozga (eng. mild traumatic brain injuries – MTBI). Na povrede mozga treba sumnjati ukoliko se kod unesrećenog pojave glavobolja zamor, smanjena koncentracija, usporenost, depresija, anksioznost, nesanica ili drugi pridruženi problemi. Potres mozga i akutni stresni poremećaj imaju slične karakteristike.

Plućna barotrauma predstavlja direktnu posljedicu djelovanja udarnog vala. To je najčešća fatalna primarna povreda među preživjelim. Znakovi plućne barotraume su obično prisutni tokom početne evaluacije povreda, ali mogu se javiti i 48 sati nakon eksplozije. Karakteriše je klinički trijas simptoma: apnea (prestanak disanja), bradikardija (usporen puls), hipotenzija (snižen krvni pritisak). Na grudnom košu se pojavljuju rasute petehije (tačkasta krvarenja) i konfluirajuća krvarenja. Na plućnu barotraumu treba sumnjati kod svakoga ko ima poremećaj disanja, krvni iskašljaj i bol u grudnom košu, a da je prethodno bio izložen udarnom valu.

Blast-povrede sistema za sluh mogu uzrokovati značajne posljedice, a lako ih je previdjeti. Povreda zavisi od orijentacije uha prema eksploziji. Među najčešćim su povrede srednjeg uha (perforacija timpanalne membrane). Znakovi povrede uha su prisutni tokom početne evaluacije i treba sumnjati na njih kod svakoga ko ima poremećaj sluha, zujanje u ušima, bol u ušima, vrtoglavicu, krvarenje iz vanjskog slušnog kanala, curenje zamućene tekućine iz uha.

Organi trbušne šupljine ispunjeni zrakom, kao što su organi probavne cijevi su najmanje otporni na djelovanje udarnog vala. Takvo djelovanje može uzrokovati trenutnu perforaciju crijeva, krvarenja (od tačkastih do velikih), rascjepe čvrstih organa, rascjepe testisa. Na blast-povrede trbušnih organa je potrebno sumnjati kod svakoga sa bolom u predjelu trbuha, mučninom, povraćanjem, povraćanjem krvi, rektalnim bolom, lažnim nagonima za stolicu, bolom u testisima, tvrdim trbušnim zidom.

Povrede oka i uha nastale ovim mehanizmom djelovanja ne predstavljaju životno ugrožavajuće povrede, dok su povrede mozga u trenutku sanacije bez značajnih posljedica. Barotrauma pluća i trbušne šupljine se manifestuje različitim mehanizmima unutrašnjeg krvarenja, a kod barotraume pluća postoji i mogućnost nastanka zračne embolije, te su navedene povrede životno ugrožavajuće. Unesrećenog je iz tog razloga potrebno postaviti prilikom transporta u blagi Trendelenburgov položaj (unutrašnje krvarenje u trbušnoj šupljini) i primijeniti Durantov manevar (lijevi bočni dekubitus sa nisko položenom glavom).

 

Identifikacija i prva pomoć kod sekundarnih i tercijernih povreda

Sekundarna i tercijerna kategorija povreda zahtijevaju simultan pristup spasioca. Kada je riječ o nagaznim minama i eksplozivnim sredstvima čije se djelovanje zasniva na direktnom kontaktu sa unesrećenim, povrede sekundarne kategorije su pretežno dominantne nad povredama tercijerne kategorije. Uslijed penetracije velikog broja fragmenata eksplozivnog sredstva u donje ekstremite, najčešće dolazi do amputacije istih, te je unesrećenom potrebno pristupiti prema shemi kritičnog pacijenta. Ukoliko je riječ o manjim amputatima, manipulacija se vrši pomoću sterilne gaze, dok se manipulacija većim amputatatima vrši sterilnim materijalima većih dimenzija kao što je trougla marama. Amputat stavimo u vrećicu, a potom zajedno sa vrećicom u vrećicu sa ledom. Na vrećicu se upisuju sljedeći podaci: ime i prezime unesrećenog, datum rođenja, dio tijela pripadajućeg amputata i vrijeme nakon završetka manipulacije amputatom. Ostala područja koja ukazuju na penetraciju fragmenata tretirati kao za region specifične povrede uzrokovane stranim tijelom.

Frakture koje je unesrećeni zadobio mehanizmima tercijerne kategorije povreda, tretirati prema protokolima pružanja prve pomoći.

 

Identifikacija i prva pomoć kod pojedinih kvaternih povreda

Spektar povreda kvaterne kategorije je izuzetno širok, te zahtijeva multidisciplinaran pristup. Iz tog razloga u nastavku će biti opisana određena stanja i povrede koje su među najčešćim, zajedničke za većinu eksplozivnih sredstava i zahtijevaju promptno djelovanje spasioca.

Opekotine predstavljaju vrstu povreda na koži i drugim tkivim koje su uzrokovane toplotom. Kada opekotine osim lokalnog dejstva uzrokuju i indirektne promjene u cijelom organizmu, tada je riječ o opekotinskoj bolesti. Eksplozivna sredstva punjena HE eksplozivima uzrokuju opekotine termičkog tipa što je posljedica toplotnog dejstva samog sredstva, sekundarno uzrokovanog požara, kao i toplotnog dejstva fragmenata eksplozivnog sredstva. Eksplozivna sredstva na bazi fosfora i drugih bojnih otrova iz grupe plikavaca uzrokuju posebnu grupu opekotina hemijskog tipa. Manje i površinske opekotine organizam savlada kompenzatornim mehanizmima, dok duboke opekotine koje zahvataju više od 20% površine kože kod odraslih i više od 10% površine kože kod djece, mogu dovesti do razvoja opekotinskog šoka, ukoliko se ne preduzmu pravovremene mjere. Opekotine se klasificiraju prema procentu i prema dubini zahvaćene površine (četiri stepena). Opekotine prvog stepena karakteriše crvenilo opečene površine, sekundarne pojava bula (opekotinskih mjehurovi, plikovi), tercijerne promjena boje opečene površine (od blijede do tamne) i pojava  eshara (čvrste kožure), dok četvrti stepen karakteriše karbonizacija (ugljenisanje). Procenat zahvaćenosti površine se određuje Wallaceovim pravilom devetke (slika 2), a zasniva se na sljedećem procentualnom rasporedu:

  1. Površina glave i vrata: 9%
  2. Površina prednje strane trupa: 2×9%=18%
  3. Površina leđa: 2×9%=18%
  4. Površina ruke: 9%
  5. Površina noge: 2×9%=18%
  6. Genitalni region (spoljašnji): 1%
  7. Izolovane opekotine šake: 1%

Slika 2. Wallaceovo pravilo devetke prikazano za različite životne dobi.

Prilikom pristupanja povrijeđenom sa opekotinama, neophodno je isključiti mogućnost inhalacijskih opekotina koje nastaju udisanjem dima i vrućeg zraka. Opekotine disajnih puteva mogu narušiti vitalne parametre povrijeđenog, te se na njih treba posumnjati ukoliko povrijeđeni ima sljedeće karakteristike: spaljene obrve i dlake u nosu, opekotinske povrede u ustima, crn iskašljaj, promuklost. U tom slučaju, povrijeđenog je neophodno postaviti u sjedeći položaj, te hladiti grudni koš vlažnom gazom, spužvicom ili nekim drugim improviziranim sredstvom kojim bi se mogla primijeniti navedena procedura. Prilikom orijentacionog pregleda unesrećenog, potrebno je okvirno odrediti procentualnu zahvaćenost površine opekotinama kao i dominantni tip opekotina prema dubini zahvaćenosti, te tretirati prema standardnim procedurama prve pomoći.

Kraš-povrede predstavljaju povrede mehaničkog tipa koje nastaju prilikom izlaganja većih dijelova tijela (ekstremiteti, područja velike mišićne mase) dugotrajnom i snažnom pritisku, što dovodi do prekida ili poremećaja krvotoka. Nastaju u različitim situacijama kao što su: zemljotresi, nesreće u rudnicima, saobraćajne nezgode, itd. Eksplozivna sredstva ih ne uzrokuju direktno već indirektno, ukoliko do njihove aktivacije dođe npr. u nekom objektu, uslijed destabilizacije i pada većih konstrukcija na unesrećenog. Osim u zatvorenom prostoru, moguć je i njihov nastanak na otvorenom prostoru (pad dijelova stabla nakon eksplozije, odron krupnijih komada stijene, itd.). Opasnost za unesrećenog kod kraš-povreda predstavlja nastanak kraš-sindroma koji za unesrećenog predstavlja životno ugrožavajuće stanje, a uslovi za njegov nastanak su direktno proporcionalni dužini ekspozicije pritisku teškog objekta. Kraš-sindrom se zasniva na sistemskim promjenama kod unesrećenog, koje su posljedica traumatskog raspada mišića, što u najvećem broju slučajeva dovodi do šoka i bubrežnog zastoja. Pristup povrijeđenom se zasniva na utvrđivanju dužine ekspozicije pritisku teškog predmeta, kao i na prevenciji razvoja kraš-sindroma. Ukoliko je ekspozicija trajala kraće od 15 minuta (prag ekspozicije varira od autora do autora), potrebno je ukloniti predmet čim prije, te se pristupa standardnim protokolima prve pomoći i saniranju posljedičnih povreda (krvarenje, fraktura, itd…). Ukoliko je ekspozicija trajala duže od 15 minuta, predmet se ne smije ukloniti do dolaska tima za pružanje urgentne medicinske pomoći. Za to vrijeme je potrebno sanirati ostale povrede i pratiti vitalne parametre unesrećenog. Ukoliko je onemogućen pristup tima za pružanje urgentne medicinske pomoći, predmet je potrebno ukloniti, a unesrećenom se postavlja tourniquet na zahvaćeni ekstremitet iznad mjesta djelovanja pritiska, radi prevencije i usporavanja nastanka kraš-sindroma. Nakon postavljanja tourniqueta potrebno je u što kraćem vremenskom intrevalu omogućiti unesrećenom pružanje urgentne medicinske pomoći.

Udisanje toksičnih plinova predstavlja rizik i za unesrećenog i za tim koji pristupa unesrećenom. Na teritoriji Bosne i Hercegovine uočena je značajna primjena eksplozivnih sredstava na bazi bijelog fosfora, te će u nastavku biti opisane njegove karakteristike i dejstvo, kao i sam pristup unesrećenom. Spašavanju može pristupiti isključivo jedinica, sastavljena od pojedinaca certificiranih za spašavanje unesrećenih iz zone djelovanja bojnih otrova, te je za druge spasilačke timove i pojedince sadržaj koji slijedi isključivo informativnog karaktera, što predstavlja mjeru prevencije, zaštite i samozaštite spasilačkih timova.  Bijeli fosfor je čvrsta, transparentna supstanca koja varira od bijele do žute boje, a prilikom izlaganja svjetlosti potamni. Veoma je reaktivan i samozapaljiv, ukoliko se suh izloži vazduhu. U prošlosti se koristio za izradu pesticida i vatrometa, a kasnije se počeo koristiti i u vojne svrhe (fotografija).

Fotografija. Primjena bijelog fosfora na teritoriji Sirije. Izvor: snopes.com

 

Bijeli fosfor može kontaminirati zemljište i vodu ukoliko se primijeni u čvstom stanju. Može se prepoznati po mirisu koji podsjeća na miris sagorjelih šibica, bijelog luka, a izuzetno je kiseo i nadražujući. Naravno, karakteristike njegovog mirisa se ne smiju nužno primijeniti za procjenu potencijalno kontaminiranog područja. Toksična isparenja koja nastaju njegovim sagorijevanjem (fosforni oksidi) su izuzetno iritantna i dovode do sistemskih manifestacija, koje karakterišu tri faze koje se odvijaju u kratkom periodu nakon ekspozicije i svoje djelovanje manifestuju kroz nekoliko dana. Početnu fazu karakteriše mogućnost nastanka izuzetno teškog šoka, koji može rezultovati smrtnim ishodom, a ukoliko nesrećeni preživi, u nastavku su moguće posljedice u vidu  višestrukog organskog zatajenja, oštećenja nervnog sistema, što u konačnici dovodi do smrtnog ishoda. Bijeli fosfor u čovjekov organizam dospijeva udisanjem, gutanjem i prilikom kontakta sa kožom, a nije poznato da li prilikom kontakta sa očima može dovesti do sistemskih manifestacija. Pristup povrijeđenom strogo zavisi od procjene osobe koja poznaje djelovanje eksplozivnih sredstava na bazi bojnih otrova, kao i protokole zaštite i samozaštite pojedinaca u kontaminiranim područjima. Mjere samozaštite se poduzimaju kroz dekontaminaciju spasioca koji pristupa povrijeđenom i primjenu protektivne opreme. Protektivna oprema se primjenjuje kroz četiri nivoa (A, B, C, D), a primjena se zasniva na zaštiti kože (odijela otporna na hemijsko djelovanje supstance) i disajnog sistema, tzv. prečišćivača vazduha (eng. PAPR = Powered Air Purifying Respirators) (slika). Ukoliko su zadovoljeni sigurnosni uvjeti, može se pristupiti unesrećenom.

Fotografija. Primjeri protektivne opreme i PAPR-a.

Dekontaminacija unesrećenog predstavlja prvi postupak i zasniva se na transportu unesrećenog putem dekontaminacijskog koridora iz kontaminirane zone u tzv. sigurnu zonu, protokolima uklanjanja njegove odjeće, kao i dekontaminaciji njegove kože. Nakon što se utvrdi odsustvo šoka i stabilnost vitalnih parametara unesrećenog, pristupa se orijentacionom pregledu prilikom kojeg se utvrđuje intenzitet povreda uzrokovanih partikulama bijelog fosfora i djelovanjem toksičnih isparenja. Antidot za intoksikaciju bijelim fosforom ne postoji, što predstavlja otežavajuću okolnost za unesrećenog. Unesrećenom je potrebno ispirati oči rashlađenom vodom najmanje 15 minuta, a nakon toga ih prekriti vlažnom gazom ili krpom radi prevencije reaktivacije fosfora. Područja opekotina uzrokovanih bijelim fosforom je potrebno održavati vlažnima do trenutka u kojem je partikule moguće istisnuti ili izvaditi. Temperatura vode kojom se održava vlažnost opečenog područja iznosi oko 40° C, što je približno tački topljenja fosfora (44,15° C) i samim time olakšava njegovo uklanjanje. Ukoliko nisu dostupni izvori vode kao i aparatura kojom bi se postigla navedena temperatura, alternativa se ostvaruje primjenom urina, koji je u fiziološkim uvjetima sterilan i posjeduje približnu temperaturu. Pojedini autori navode i primjenu hladne vode u svrhu uklanjanja partikula, pri čemu postoji rizik za nastanak hipotermije (pothlađenosti). Kada uklanjanje nije moguće izvesti istiskivanjem, pristupa se uklanjanju pomoću forcepsa (medicinska kliješta), a u krajnjem slučaju, ukoliko nije moguće ukloniti partikule fosfora ni primjenom forcepsa, primjenjuje se 5-15% rastvor bakrovog sulfata, koji ne dozvoljava sagorijevanje fosfora. Nakon uklanjanja partikula, pristupa se standardnim procedurama prve pomoći za saniranje opekotina većeg stepena, te se unesrećeni transportuje u najbliže područje, gdje mu može biti ukazana urgentna medicinska pomoć. Odstupanje od bilo kojeg segmenta protokola znatno povećava sigurnosni rizik svih prisutnih.

Dr Adi Osmanbegović